Mutuelle santé : les critères à ne surtout pas manquer

Mis à jour le 24 mai 2021 par ELLE Belgique
Mutuelle santé : les critères à ne surtout pas manquer

Les honoraires des médecins continuent d'augmenter d'année en année, tandis que les remboursements par la Sécurité sociale ont, quant à eux, tendance à baisser. Certains postes de soins sont même très mal pris en charge (optique, dentaire…).

Face à cette situation, il devient primordial d'avoir une bonne complémentaire santé, qui vous garantisse le meilleur rapport qualité/prix. Mais face à un foisonnement de contrats qui rendent l'offre difficilement lisible, quels sont les critères essentiels à prendre en compte ?

Pourquoi souscrire une mutuelle santé ?

Une mutuelle santé a pour principal objectif de compléter le remboursement de l'Assurance maladie pour tous vos besoins en matière de santé : hospitalisation, achat de lunettes, de médicaments, consultation d'un médecin, etc. Ainsi, votre reste à charge sera diminué au maximum. C'est particulièrement important lorsque vous consultez des médecins spécialistes, dont les honoraires sont souvent élevés, ce qui peut peser lourd sur votre budget.

Souscrire un contrat individuel est particulièrement important et recommandé aux personnes qui ne sont pas salariées et qui ne profitent pas d'une mutuelle obligatoire d'entreprise. L'Assurance maladie couvre souvent une seule partie de vos dépenses de santé, voire pas du tout pour certains types de soins. Si vous n'avez pas les moyens financiers pour payer vos frais de santé, il est donc essentiel d'avoir une mutuelle santé. C'est notamment recommandé si vous êtes retraité, au chômage ou si vous êtes travailleur indépendant. Souscrire une mutuelle santé permet d'anticiper les aléas de la vie (accidents, maladies…).

Mutuelle santé : les critères à ne surtout pas manquer - 1

Les critères à prendre en compte

Si la mutuelle santé est essentielle, il faut bien la choisir notamment en fonction de plusieurs critères.

Mutuelle santé : vos besoins

Il faut prendre en compte votre profil pour choisir le contrat le plus adapté à votre situation. Cela inclut votre âge, votre situation familiale, votre état de santé, votre régime obligatoire, mais aussi vos moyens financiers. La première chose à faire est alors de lister vos besoins en matière de soins. Pour cela, basez-vous sur les professionnels que vous consultez le plus régulièrement, les traitements que vous prenez et vos dépenses générales en matière de santé.

Il est en effet inutile de souscrire un contrat avec remboursement des frais d'optique si personne dans votre famille n'a des problèmes de vue. Vous pourrez payer jusqu'à 3 fois plus cher pour des garanties qui ne vous serviront à rien. Si vous êtes jeune et en bonne santé, vous pouvez opter pour un contrat avec des garanties de base. En revanche, un contrat familial est à privilégier si vous êtes en couple et que vous avez des enfants. Pour une personne à la retraite, une mutuelle santé sera plus à même de correspondre à vos besoins.

Et même si vos besoins en matière de santé peuvent évoluer, sachez que vous pouvez faire évoluer parallèlement votre contrat. En général, les mutuelles santé vous présentent un tableau récapitulatif des différentes garanties qu'elles proposent :

  • Hospitalisation, incluant les honoraires du chirurgien, les frais hospitaliers et de séjour,
  • Médecine de ville, incluant les consultations chez les médecins généralistes ou spécialistes, les analyses, les frais des auxiliaires médicaux,
  • Optique, incluant la monture, les verres et lentilles de contact,
  • Dentaire, comprenant les frais pour les soins dentaires, les prothèses dentaires, l'orthodontie.

Privilégiez ainsi les contrats qui couvrent au mieux vos besoins par rapport à ces différents postes. Vous pourrez aussi profiter d'un forfait supplémentaire en optique ou dentaire, ou encore augmenter les options (prévention, bien-être…) pour profiter de plus de garanties pour la médecine douce ou vos pilules contraceptives par exemple.

Le prix de la mutuelle : utilisez un comparateur

Le prix d'une mutuelle santé dépend de nombreux critères : l'âge de l'assuré, le nombre de personnes dans la famille, mais aussi vos besoins (il est possible d'inclure un forfait prévention, un forfait optique…), la formule choisie avec les garanties qu'elle inclut.

Même si le prix est un critère important, votre choix ne doit pas se baser uniquement dessus. Les contrats les plus abordables sont en effet ceux qui offrent des garanties et remboursements les plus faibles. En parallèle, les mutuelles les plus onéreuses ne sont pas toujours les plus intéressantes. Le tout est de choisir un contrat avec un ratio prix-garanties qui convienne à vos attentes.

Pour vous aider, vous pouvez utiliser un comparateur de mutuelles qui vous permettra d'indiquer vos priorités et qui vous proposera par la suite les différentes formules qui sont les plus complètes et celles qui sont les plus abordables. Cela vous évitera de faire le tri entre des centaines de formules et de gagner un temps précieux. C'est en effet le comparateur qui s'en charge pour vous. Vous pourrez également faire des économies considérables en choisissant la formule la plus adaptée à vos besoins et à votre budget, en utilisant un comparateur gratuit.

Les garanties

Il est bien évidemment nécessaire de comparer les garanties proposées par chaque contrat. Mais il est aussi important de se pencher sur la manière dont elles sont présentées. Le niveau de remboursement peut en effet être exprimé en pourcentage des tarifs de base de la Sécurité sociale (100%, 300%...), ou directement en prix forfaitaire (100, 200 euros…). Dans le premier cas, il peut être indiqué que le contrat vous assure :

  • « 100% de la Base de Remboursement de l'Assurance maladie, remboursement de l'Assurance maladie inclus », cela signifie que votre mutuelle vous remboursera la différence entre ce que vous a remboursé l'assurance maladie et ce que vous avez dû payer de votre poche,
  • « 100% de la Base de Remboursement de l'Assurance maladie, remboursement de l'Assurance maladie non inclus », ce qui signifie que si vous avez déboursé 150 euros pour vos frais médicaux, ils vous seront entièrement remboursés, peu importe ce qui vous a été remboursé par la Sécurité sociale,
  • « 200% du remboursement de l'Assurance maladie, remboursement de l'Assurance maladie inclus », cela signifie que vous obtiendrez le double de la différence entre ce qui a été remboursé par l'assurance maladie et la somme totale que vous avez dû payer,
  • « 100% de frais réels », dans ce cadre, vous serez remboursé du prix réel de l'intervention, une fois la part de l'Assurance maladie déduite.

Pour le remboursement sur la base d'un prix forfaitaire, les choses sont plus simples étant donné que le montant est directement indiqué : 100 € pour la pose d'une prothèse dentaire par exemple. Il faut néanmoins vérifier si ce montant s'applique par acte médical ou par an. Comment évoqué plus tôt, les postes de remboursement les plus importants concernent :

  • l'hospitalisation,
  • la médecine de ville,
  • l'optique,
  • les soins dentaires.

N'hésitez pas non plus à jeter un coup d'œil au volet « prévention », qui peut offrir des garanties intéressantes pour les dépistages, les médecines douces, etc.

Les exclusions de garanties

Les exclusions de garanties constituent un autre critère essentiel pour choisir sa mutuelle santé. Pour rappel, il s'agit des dépenses qui ne vont pas être prises en charge. On distingue notamment des exclusions générales et des exclusions plus spécifiques :

  • les exclusions classiques : elles impliquent un non-remboursement des dépenses liées au comportement de l'assuré : tentative de suicide, pratique d'un sport extrême, prise de stupéfiants,
  • les exclusions d'établissements : cela signifie que votre mutuelle ne va pas vous rembourser les soins auprès de certains établissements, comme les maisons de retraite ou encore les centres de thalassothérapie,
  • les exclusions de soins particuliers : cela inclut certains soins comme un acte de chirurgie esthétique ou une cure de désintoxication.

Le délai de carence de la mutuelle

Le délai de carence correspond à une période en début de contrat durant laquelle vous ne pourrez pas profiter des différentes garanties prévues. C'est donc un point essentiel qu'il faut vérifier avant de signer. Souvent, les mutuelles prévoient ce type de délai pour les frais de santé liés à la grossesse et à la maternité, mais aussi ceux liés à l'hospitalisation et aux soins dentaires.

Si vous tombez enceinte et que ce délai est prévu dans votre contrat pour vos 9 mois de grossesse, vous ne pourrez donc pas profiter de remboursements pour tous les actes relatifs à la grossesse si vous venez de souscrire une nouvelle mutuelle santé. Mais il existe des mutuelles qui n'incluent pas de délai de carence. Cela signifie que vous pourrez tout de suite profiter des différentes garanties après souscription.

Mutuelle santé : les critères à ne surtout pas manquer - 2

Mutuelle santé : les plafonds

Les plafonds de remboursement sont systématiquement indiqués dans le contrat par les compagnies d'assurance proposant des remboursements forfaitaires. En général, vos lunettes de vue, par exemple, ne sont remboursées que tous les deux ans. Un plafond de dépenses peut aussi être mis en place pour les soins dentaires, par exemple 200 euros au maximum. Pour les consultations en médecine douce, le remboursement peut être limité à une vingtaine d'euros dans la limite des 5 séances par bénéficiaire.

Le tiers-payant

Les mutuelles peuvent vous permettre ou non de profiter du tiers payant. Ce terme signifie que vous n'avez pas à avancer les frais lors de l'achat de médicaments ou lors de consultations médicales. Le tiers payant peut être partiel ou intégral. Dans le cas où il est partiel, vous devez payer en avance la différence entre le remboursement de l'assurance maladie et celle de votre mutuelle santé, également appelée le ticket modérateur, mais aussi bien sûr les frais non couverts par la mutuelle.

Lorsque le tiers payant est intégral, vous n'aurez rien à payer et il vous suffira de présenter votre carte vitale et le document de prise en charge que vous a donné votre mutuelle. La condition pour en profiter est que vous devez uniquement vous rendre dans les établissements partenaires de votre mutuelle, auprès desquels elle a réalisé une négociation de tarifs. Le tiers payant est par ailleurs obligatoire pour plusieurs personnes, notamment celles qui :

  • Ont une Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C),
  • Profitent d'une Aide médicale de l'État (AME) ou d'une Aide au paiement d'une Complémentaire Santé (ACS),
  • Souffrent d'une affection de longue durée (ALD),
  • Sont victimes d'accident de travail ou d'une maladie professionnelle,
  • Sont hospitalisées dans un établissement sous convention avec l'Assurance maladie,
  • Bénéficient d'actes de prévention dans le cadre d'un dépistage (cancer…),
  • Bénéficiant de l'assurance maternité,
  • Ont plus de 15 ans et qui consultent un professionnel pour la contraception.

Si le tiers payant est donc important pour vous pour son aspect pratique, vérifiez bien cette option avant de souscrire une mutuelle santé. Néanmoins, il faut aussi savoir que les contrats sans tiers payants sont ceux qui sont les plus abordables comparés à ceux qui le proposent. La raison est que leurs charges de fonctionnement sont plus légères et ils évitent également aux assurés d'abuser des soins.

Mutuelles : les montants des franchises

Penchez-vous également sur les franchises indiquées, qui correspondent au montant qui restera à votre charge. Cela signifie que certaines postes ne peuvent pas faire l'objet d'un remboursement par la mutuelle et ne sont pas non plus pris en charge par la Sécurité sociale. On en distingue 3 types :

  • La franchise médicale : elle ne peut pas dépasser les 50 euros par an pour chaque bénéficiaire. Elle s'applique à l'achat de médicaments, ou encore au recours à des actes paramédicaux.
  • La participation forfaitaire de 1 € : elle ne dépasse pas non plus les 50€ par an, elle concerne les personnes majeures pour les consultations auprès des médecins, les examens et analyses médicaux.
  • Le forfait de 18 € : il s'agit du montant à votre charge lorsque l'acte médical dépasse ou est égal à 120€.

Pour vos frais dentaires par exemple, il peut être indiqué que les prothèses sont remboursées à hauteur de 200% de la base de remboursement de la Sécurité sociale, avec une franchise de 50 euros. Cela signifie que ce montant reste à votre charge et que le remboursement se fera au-delà de ces 50 euros, dans la limite des 2000% de la base de remboursement.

Mutuelle santé : les critères à ne surtout pas manquer - 3

Au final, il est alors essentiel de bien lire les conditions générales et particulières de votre contrat d'assurance pour faire le bon choix. Analysez avec attention le tableau de garanties et optez pour l'offre qui matche le plus avec votre profil. N'hésitez pas non plus à utiliser un comparateur pour accéder rapidement aux différents contrats disponibles et en comparer les prix et les garanties.